Câncer de Bexiga

Homens com sintomas do trato urinário inferior, pense em hiperplasia de próstata, mas descarte câncer de bexiga. 

Mulheres com sintomas do trato urinário inferior, pense em cistite, mas, descarte câncer de bexiga.

História de tabagismo.

Hematúria sem dor é o sinal mais comum.

Quando sintomas do trato urinário, difuso e invasivo.

Citologia oncótica urinária, positivo somente em alto grau, e falso negativo nestes em 20%.

Ultra-som da bexiga.

Ressonância da pelve, consegue ver câncer músculo invasivo, fazer antes da ressecção. Descarta também um tumor de cólon invadindo bexiga, já avalia linfonodos ilíacos e possibilidade de metástases ósseas em bacia.

Exame bi-manual de preferência sob anestesia.

Cistoscopia armada para biópsia e ressecção.

Cistoscopia:

Visualizar e biopsiar áreas suspeitas, incluir área de hiperemia que pode ser um carcinoma in situ CIS, vistoriar o colo vesical e a uretra prostática.

Realizar biópsias sistemáticas, incluindo trigono, colo vesical e uretra prostática.

Quando houver suspeita do trato urinário superior:

Cateterização ureteral para coleta seletiva de citologia oncótica e/ou biópsia por escova pode ser realizada.

Pielografia pode ser realizada

E até Urererorrenoscopia rígida e flexível com biópsia e laser

Ressecção Trans Uretral de Tumor de Bexiga

Importante nessa ressecção é fazer o mapeamento da doença com Cistoscopia.

Visualizar e biopsiar áreas suspeitas, incluir área de hiperemia que pode ser um carcinoma in situ CIS, vistoriar o colo vesical e a uretra prostática.

Realizar biópsias sistemáticas, incluindo áreas adjacentes ao tumor, parede oposta, trígono, colo vesical e uretra prostática.

A ressecção em si, deve ser feita em 3 fases, ressecar o tumor superficialmente e depois profundamente, separando as amostras para a avaliação anátomo-histo-patológica, e por fim fulgurar todo o leito da ressecção.

Realizar a Re-RTU, 4 a 6 semanas após, em casos de invasão da Lâmina Própria (T1).

Aspecto dos tumores

• Papilífero (mais frequente, 70%)
• Séssil
• Infiltrativo (característica maligna)
• Nodular 10%
• Misto 20%
• Carcinoma in situ (área de hiperemia e plana)

“CAMPBELL’S UROLOGY”

“Nem sempre é necessário tentar ressecções completas de tumores sésseis muito extensos e de base ampla, e/ou de localizações difíceis ou impossíveis, que quase certamente necessitarão de cistectomia”.

“Pode ser mais prudente iniciar a ressecção pela margem do tumor e progredir em direção ao seu centro, ressecando apenas o tecido suficiente para documentar o câncer, o grau e a invasão da musculatura”.

“CAMPBELL’S UROLOGY”

“Tumores que invadem os orifícios ureterais devem ser ressecados independentemente do orifício, o importante é não fulgurar o neo-orifício remanescente”.

“A injeção venosa de pancuronio, pelo anestesista, pode evitar um violento espasmo do músculo aductor, pelo estímulo do nervo obturador, na ressecção da parede lateral da bexiga, evitando perfurações vesicais”.

“CAMPBELL’S UROLOGY”

“Tumores que surgem nos divertículos da bexiga devem ser biopsiados em vez de ressecados, e são melhores tratados com diverticulectomia, cistectomia parcial ou total e a ressecção não deve ser tentada pelo alto risco de perfuração vesical”.

“CAMPBELL’S UROLOGY”

“Tumores de bexiga tem alta implantabilidade, por isso deve se evitar a perfuração vesical e não ressecar a próstata no mesmo tempo cirúrgico”.

“A própria ressecção de um tumor supercial não invasivo, do epitélio, poderia implantar neoplasia na parte mais profunda da bexiga, na musculatura vesical”.

“Biópsias em áreas sem acometimento, poderiam desnudar o tecido e ser sede de implante do câncer de bexiga”

Anátomo-Patológico

90% – “Carcinoma de células transicionais do epitélio da bexiga”

Para entender a origem desse nome, é preciso entender de epitélio.

Tecido epitelial, epitélio, células unidas, células justapostas, de revestimento:

Epitélio com células achatadas, epitélio pavimentoso ou escamoso.

Epitélio com células cúbicas, epitélio cúbico.

Epitélio com células alongadas e retangulares, epitélio prismático, colunar ou cilíndrico.

Epitélio com células superficiais de formato globoso que mudam de forma para achatada de acordo com o grau de distensão do tecido, epitélio de transição, esse tipo de epitélio é encontrado na bexiga, células globosas quando bexiga vazia e achatadas quando cheia.

Câncer de Bexiga e duas doenças totalmente diferentes uma da outra:

1. Não Músculo Invasiva Bexiga Câncer NMIBC
2. Músculo Invasiva Bexiga Câncer MIBC

Critério de classificação quanto à profundidade = Estadiamento histopatológico.

Não Músculo Invasiva Bexiga Câncer NMIBC

• Pode ser multifocal, recorrer, reincidir e em 20% dos casos progredir para Invasivo MIBC.

Músculo Invasiva Bexiga Câncer MIBC.

• Avanço local, regional, e Metástases a distância.

Critério de Classificação quanto à agressividade histopatológica

Graus de agressividade

Graduação

Bem, moderadamente e pouco diferenciado

• Papiloma, não câncer, benigno
• Baixo Grau, costuma não ser invasivo, papilar, …
• Alto Grau, costuma ser invasivo, … investigar trato urinário alto, …

Não Músculo Invasiva Bexiga Câncer NMIBC, de prognóstico ruim:

• Multifocalidade mais que 3 lesões
• Alto Grau
• Tamanho maior que 3 cm
• Aspecto endoscópico da lesão, séssil ou sólido
• Recorrência e/ou Reincidência
• Carcinoma in situ CIS
• Em uretra prostática, menos importante

Obs: Estes mesmos fatores são usados para o Músculo Invasiva Bexiga Câncer MIBC.

Doença não invasiva com:

• Multifocalidade mais que 3 lesões
• Alto Grau
• Tamanho maior que 3 cm
• Aspecto endoscópico da lesão, séssil ou sólido
• Recorrência e/ou Reincidência
• Carcinoma in situ CIS
• Em uretra prostática
• Local de díficil ou impossível ressecção

Pode ser necessário realizar a Cistectomia Radical.

Doença invasiva com:

• Foco único
• Baixo Grau
• Tamanho menor que 3 cm
• Aspecto endoscópico da lesão papilífero
• Sem recorrência e/ou Reincidência
• Sem Carcinoma in situ CIS
• Local de fácil ressecçãp como fundo, teto e parede lateral

Pode ser possível o tratamento conservador com ressecção máxima e quimioterapia neoadjuvante.

Carcinoma in situ CIS

Mancha eritematosa aveludada na mucosa cistoscopia.

Carcinoma pouco diferenciado de células transicionais confinada ao urotélio.

Desde assintomático até sintomas inespecíficos como urgência, polaciúra e disúria.

Estudo citopatológico da urina pode ser positivo em 80 a 90% dos casos.

Mais comum em homens.

Alta recorrência.

Grande parte progridem para câncer invasivo.

BCG intravesical é o tratamento de escolha. Thiotepa, Mitomicina C, Doxorubicin.

Carcinoma de células escamosas, schistosoma haematobium, Egito, chamados de câncer de Bexiga bilharzial.

Câncer de células escamosas não bilharzial, estão associados à cálculos de bexiga de longa data.

Adenocarcinoma Metástase de outros órgãos.

Carcinoma de úraco, podem ser adenocarcinoma, ……. transicional, escamoso e sarcoma.

Hiperplasia epitelial

Displasias uroteliais:

• proliferação anormal pré neoplásica
• displasia
• papiloma invertido
• adenoma nefrogênico
• metaplasia escamosa
• leukoplasia vesical
• pseudosarcoma

Causas do câncer de bexiga:

• tabagismo
• cistite crônica
• irradiação pélvica, radioterapia
• hereditariedade
• corantes a base de anilina
• café e chá
• analgésicos, fenacetinas, …
• adoçantes artificiais
• ciclofosfamida
• triptofanos

Disseminação:

• implantação, ferida abdominal, urotélio desnudo, ressecção próstata, manipulação uretra, …
• extensão local, gordura, próstata (mais uretra do que estroma) 40%, útero, vagina, ureter, reto e intestino
• disseminação linfática metastática, mais precoce que hematogênica, linfonodos pélvicos, lliaca externa e comum (bifurcação, …), obturador, para ou peri-vesical, para-aórtico, pré sacral, hipogástrico, inguinal, …
• disseminação vascular ( hematogênica ), fígado (38%), pulmão (36%), ossos (27%), adrenal (21%), Intestino (13%), … pode ocorrer sem doença linfonodal.

Estadiamento

Ressonância magnética pelve

Tomografia Abdomen total

Tomografia de Tórax

Cintilografia óssea

Tomografia ou Ressonância por emissão de prótons PET scan com glicose marcada, o FDG (fluordesoxiglicose), o câncer tem uma atividade metabólica aumentada, ele consome mais nutriente que o restante das células normais, por isso cresce e forma os tumores no corpo. Logo, quando a glicose com FDG é injetada na veia, rapidamente as células cancerígenas começam a consumi-lo.

50% dos pacientes com tumor de alto grau e invasivo com estadiamento negativo, já tem micro metástases.

Tratamento câncer de bexiga superficial ou não invasivo

Ressecção ou fulguração trans uretral

A partir de lâmina própria invadida:

Re-RTU

Imunoterapia intravesical com BCG, interferon, … pode evitar recorrência e progressão.

Quimioterapia intravesical com thiotepa, etoglucid, mitomicina C, doxorubicin

Fotoradiação e laser locais

Cistectomia

Seguimento pós Tratamento câncer de bexiga supercial ou não invasivo

Urina 1, hematúria persistente

Citopatologia oncótica urinária, para alto grau

Ultra-som

Ressonância

Cistoscopia

Tratamento câncer de bexiga invasivo

Cistectomia Radical é o mais efetivo tratamento, associada à apenas 10 a 20% de recorrência pélvica, contra 50 a 70% da Radioterapia.

Técnicas de derivação continente e de preservação nervosa, tornam o método atraente principalmente em pacientes mais jovens

Derivação urinária: conduto ileal a Bricker ou neo-bexiga ileal uretral ou válvula continente abdominal.

Tratamento de câncer invasivo de bexiga

Radioterapia, somente 20 a 30% dos pacientes podem se curar.

Tratamento câncer invasivo de bexiga

Cistectomia parcial, radiação pré-operatória em doses de 1000 a 1200 Cgy para prevenir implantação de células tumorais, linfadenectomia pélvica e quimioterapia adjuvante, após a cirurgia.

Tratamento câncer invasivo bexiga

Ressecção transuretral somente, para lesão pequena, de baixo grau que invade a muscular supercial associado a quimioterapia.

Tratamento câncer invasivo bexiga

Quimioterapia neoadjuvante, antes da cirurgia, reduz o tumor localmente avançado e erradica linfonodos metastáticos ocultos à distância.

Cistoprostatectomia radical

Porção mais distal dos ureteres

Uretrectomia quando uretra prostática acometida

Cistectomia radical com retirada, do útero, trompas e ovários, alem da parede anterior da vagina e uretra

Porção mais distal dos ureteres

Preservação nersosa, as artérias e os pedículos vesicais são seccionados imediatamente adjacente às vesiculas seminais e ureteres, além da preservação da prostatectomia radical

Derivações urinária

Ureterosigmoidostomia

Conduto, ileal Bricker 1950, jejuno, transverso

Derivação urinária continente, neobexiga ileal ortotópica, ou estoma continente, complicações em 25 a 35% e mortalidade de 2%

Linfadenectomia para câncer de bexiga

Linfadenectomia pélvica

Da bifurcação da aorta até o nervo genito-femural para os pedículos vesicais

Linfadectomia diagnóstica para o estadiamento e terapêutica (benefício para o seguimento)

TUMOR DE BEXIGA, MAPEAMENTO DA DOENÇA E DA BEXIGA, SISTEMATIZÇÃO DA RESSECÇÃO E DAS BIÓPSIAS.